Una resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) publicada este miércoles en el Boletín Oficial incorporó novedades sobre las franjas etarias, los valores de las prepagas y la matriz de cálculo de ajuste por riesgo para la cobertura de afiliados mayores de 65 años. En qué medida eso impacta en los usuarios y cuáles son los principales cambios.

En el marco de la nueva reglamentación, “los planes que ofrezcan las entidades de medicina prepaga alcanzadas deberán admitir la afiliación de usuarios y usuarias de cualquier edad, sin excepción”, aunque aclaró que “podrán establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, siempre y cuando se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación en forma explícita y completa”.

La máxima variación permitida entre el precio de la primera y la última franja etaria es de “tres veces”, según la estableció la normativa para las prepagas, que además argumentó que “la edad de los usuarios y usuarias no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”. 

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En tanto, se estableció que “en los casos en que el plan de cobertura no posea distintas franjas etarias, abarcará a todas las edades de la persona desde su nacimiento”, y agregó: “En los casos en que el plan de cobertura posea franjas etarias definidas al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas”. 

Además, se debe tener en cuenta que cuando el afiliado cambia de franja etaria dentro de su plan de cobertura, sólo podrá aplicarse el valor de cuota previsto para la nueva franja etaria si el porcentaje o monto de incremento fue debidamente informado al usuario.

Asimismo, pueden otorgarse bonificaciones al momento de la afiliación, sea que se las exprese en forma nominal o en un porcentaje sobre dicho valor, siempre que, durante toda la relación contractual el valor efectivamente abonado por el afiliado respete que no se exceda el diferencial máximo de tres veces entre planes, “con la única salvedad de las promociones de ingreso que se pudieren fijar por un plazo no superior a los primeros seis (6) meses de afiliación”.

Con respecto a aquellos contratantes que superen los 65 años de edad y no tengan diez años de antigüedad continua en la misma entidad de medicina prepaga, “sólo se les podrá aplicar los aumentos previstos en la presente reglamentación” y las entidades de medicina prepaga “se encontrarán facultadas a incrementar el valor de las cuotas, como máximo, conforme la siguiente matriz”:

  • En el caso de las personas de 65 a 69 años de edad, los aumentos serán de: 30% para quienes tienen menos de seis meses de antigüedad; 27% para los que llevan un año de contratación; 24% en el caso de dos años de permanencia; 21% para tres; 18% para cuatro; 15% para cinco; 12% para seis; 9% para siete; 6% para ocho; y 3% para aquellos usuarios que tienen esa cobertura hace nueve años.
  • Para quienes tengan entre 70 y 74 años, esos aumentos irán decreciendo del 60% a 6% con el correr del tiempo de contratación y permanencia
  • Mientras que, a partir de los 75 años, los incrementos van del 100% al 10%.
Detalle del artículo 6° de la Resolución 2407/2023, publicada este miércoles en el Boletín Oficial.

“Durante la vigencia del contrato de afiliación, los valores aplicables a cada franja etaria sólo podrán ser actualizados por los aumentos expresamente autorizados por la autoridad de aplicación”, precisó la Superintendencia de Servicios de Salud.

Por último, aclaró que toda cláusula incluida en los contratos que se oponga a lo establecido, “deberá considerarse limitada a los términos y alcances” de la nueva Resolución.